Sample Page

Quiero asociarme

Formulario de inscripción de socios

• Datos personales

• Apellidos*
• Nombres*
• DNI/CI/LE/LC*
• Confirmar DNI/CI/LE/LC*
• Cuento con N° de CUIT*
  • Sí
  • No
• Nº de CUIT*
• Situación frente al IVA:
  • Responsable Inscripto
  • Monotributista
  • Consumidor Final
• Fecha de nacimiento:*
  DD slash MM slash YYYY
• Deseo asociarme en carácter de:*
  • Miembro Adjunto (médico que aún no inició su formación de especialidad)
  • Miembro Adjunto (médico en formación de especialidad)
  • Miembro Titular (Médico Especialista en Dermatología)
  • Miembro Adherente (Médico Especialista en otra especialidad)
  • Miembro No Residente
  MIEMBRO TITULAR / ADHERENTE / NO RESIDENTE - A partir del 1 de septiembre: $ 12.000
  MIEMBRO ADJUNTO - A partir del 1 de septiembre: $ 9.000
  GASTOS ADMINISTRATIVOS SÓLO PARA NUEVOS MIEMBROS - A partir del 2 de mayo: A partir del 1 de septiembre: $ 600
• Seleccione:*
  • Matrícula Nacional
  • Matrícula Provincial
• Matrícula Nacional*
• Matrícula Provincial*
• Año Egreso Médico:*
  DD slash MM slash YYYY
• Año Egreso Especialista:
  DD slash MM slash YYYY
• Especialidad
• Hospital al que concurre*
• Email*
  Ingresar email Confirmar email

• Domicilio particular

• Calle*
• Número*
• Piso*
• Departamento
• Código Postal*
• Localidad*
• Provincia*
• Teléfono*
• Celular*

• Domicilio consultorio

  En caso de no contar con Consultorio Particular, coloque nuevamente los datos de su DOMICILIO PARTICULAR
• Calle*
• Número*
• Piso*
• Departamento
• Código Postal*
• Localidad*
• Provincia*
• Teléfono*
• Celular*

• Carga de archivos

• Título Médico*
  Max. file size: 8 MB.
• Título Médico especialista en Dermatología
  Max. file size: 8 MB.
• Título Médico otras especialidades - no Dermatología
  Max. file size: 8 MB.
• Currículum Vitae*
  Max. file size: 8 MB.
• Certificado que acredite ser alumno de la carrera de médico especialista en dermatología*
  Max. file size: 8 MB.